Naam logé:
Geboortedatum
BSN:
Woonadres
Postcode
Woonplaats
Email
Telefoonnummer
Naam mantelzorger:
Telefoonnummer mantelzorger:
Relatie tot logé:
Hoeveel uur in de week krijgt de logé professionele zorg?
geen professionele zorg
0-5 uur
5-10 uur
10-15 uur
Heeft de logé een zorgindicatie?
Geen zorgindicatie
Ja, Wmo
Ja, Wlz
Zo ja, welke professionele zorg krijgt de logé? Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
hulp bij het huishouden
thuiszorg
ontmoetingscentrum
thuisbegeleiding
casemanager dementie
Professionele mantelzorg
• Zorgmies
• Saaraanhuis
• ZON van ActiVite
anders, nl
Als u een Wlz-indicatie heeft, gaat een aanvraag voor logeerzorg via een andere route. Vraag uw wijkverpleegkundige of casemanager om meer informatie
Bij welke zorgorganisatie(s)? Meerdere antwoorden zijn mogelijk:
ActiVite
Buurtzorg
DSV leven
Libertas
Marente
Topaz 360
WIJdezorg
anders, nl
Naam contactpersoon zorgorganisatie:
Telefoonnummer contactpersoon zorgorganisatie:
Met welke taken helpt de mantelzorger de logé? Meerdere antwoorden zijn mogelijk
met de persoonlijke verzorging
met de financiën
bij eten en drinken
met het huishouden
met de administratie
bij sociale contacten (bezoekjes plannen bijvoorbeeld)
ondersteuning op emotioneel vlak
vervoer en begeleiding naar afspraken
anders, nl
Dag van aankomst
Dag van vertrek
Zijn deze data flexibel?
ja
nee
Als u een Wlz-indicatie heeft, gaat een aanvraag voor logeerzorg via een andere route. Vraag uw wijkverpleegkundige of casemanager om meer informatie
Akkoordverklaring
Ik heb gelezen en begrepen wat er met mijn persoonsgegevens wordt gedaan
VERZEND
Bedankt
Uw formulier is succesvol verzonden.
Wij nemen z.s.m. contact met u op.
We gebruiken cookies om ervoor te zorgen dat onze site zo soepel mogelijk draait. Als je doorgaat met het gebruiken van deze site, gaan we ervan uit dat je ermee instemt.
OK
Nee
